Otite Siero-Mucosa

 Importanza di una diagnosi precoce in età pediatrica

Con la definizione di otite siero-mucosa si intende generalmente un processo flogistico blando che interessa l’orecchio medio, caratterizzato dalla formazione nella cassa timpanica di un versamento sieroso, mucoso o mucogelatinoso, più o meno denso, non tendente all’eliminazione spontanea, la cui presenza impedisce in modo più o meno marcato la trasmissione dell’onda sonora dalla membrana timpanica alla finestra ovale.

L’otite siero-mucosa può estrinsecarsi secondo vari quadri anatomo-clinici, pur conservando il carattere di otite media ad eziologia unitaria. Clinicamente si può distinguere una forma acuta, quando il processo morboso non superi la durata di 3-4 settimane; una forma cronica, perdurante per oltre tre mesi, riservando la definizione di otiti recidivanti agli episodi infiammatori acuti e fugaci che si ripresentano con notevole frequenza, specie in relazione a fattori stagionali o a patologie del primo tratto respiratorio (quasi esclusivamente adenoidi o rinofaringiti).

Lo studio dell’otite siero-mucosa in età pediatrica ha sempre suscitato un grande interesse per i cultori sia delle discipline otoiatriche e pediatriche, sia per medici generali.

Infatti esiti o conseguenze di patologie interessanti le strutture dell’orecchio contratte in età infantile, assai spesso determinano condizioni irreversibili di compromissione della sensibilità uditiva che può avere conseguenze serie sia in età infantile con le turbe del linguaggio ed alterazioni del futuro sviluppo psico-sociale del bambino, che in età adulta potendo condizionare in misura spesso determinante l’attività lavorativa o la vita di relazione di un soggetto.

Tuttavia le alterazioni dell’orecchio medio risultano, da un punto di vista funzionale, indubbiamente meno gravi poiché le sordità di trasmissione a cui esse danno origine non sono quasi mai tali da incidere in modo negativo sull’acquisizione del linguaggio. E’ però interessante aggiungere che l’otite siero-mucosa, se non adeguatamente trattata, può rendersi responsabile di un cattivo rendimento scolastico del bambino più grande e, soprattutto, se non curata nel tempo, di danni permanenti con lo stabilizzarsi di una timpanosclerosi o con il blocco di tutto il sistema timpano-ossiculare tale da non esser il più delle volte risolvibile con un intervento chirurgico, anche in età adulta. Da qui la necessità di una diagnosi precoce dell’otite siero-mucosa dell’età pediatrica, anche per le notevoli possibilità che offre la terapia sia tramite l’applicazione protesica nelle rare forme ad evoluzione verso sordità percettive,che mediante i vari presidi terapeutici medici e chirurgici per le forme con sordita’ trasmissiva.

Purtroppo la diagnosi di otite siero-mucosa non è sempre facile in quanto non vengono eseguiti depistages e perché i sintomi clinici a cui il bambino ha sempre più tendenza ad adattarsi non richiamano l’attenzione dei genitori, dell’insegnante o del medico.

L’otite siero mucosa è da considerarsi un’affezione tipica della seconda infanzia (2-6 anni), che se non curata, diviene cronica già nel terzo periodo dell’infanzia.(7-12 anni).

 Eziopatogenesi dell’otite siero-mucosa nel bambino

Per comprendere a fondo le cause e i meccanismi dello sviluppo dell’otite siero-mucosa nel bambino è necessario considerare una molteplicità di fattori predisponenti e scatenanti, conseguenti a particolari caratteristiche, sia di ordine anatomico che funzionale, tipiche dell’età infantile.

1)-Ostruzione tubarica- La tuba di Eustachio è un condotto che pone in comunicazione la cavità dell’orecchio medio con il rinofaringe. La tuba, in posizione di riposo è normalmente chiusa mentre si apre in conseguenza di atti fisiologici quali lo sbadiglio e la deglutizione, o artificiali rendendo possibile l’espletamento delle funzioni che hanno il compito di assicurare la ventilazione della cassa timpanica, il drenaggio dell’orecchio medio, l’equilibrio tra le pressioni vigenti ai diversi lati della membrana timpanica (consentendo a questa, se stimolata da onde sonore, di entrare in vibrazione in condizioni ottimali), la protezione del cavo timpanico nei confronti di condizioni patologiche flogistiche ed infettive rinofaringee.

Le ostruzioni tubariche possono essere: a) meccaniche intrinseche, dovute ad una stenosi edematosa secondaria a flogosi, a fattori allergici, batterici e virali b) meccaniche estrinseche che, in età pediatrica, nella maggioranza dei casi sono dovute ad ipertrofia adenoidea.

Le vegetazioni adenoidee possono comprimere il primo tratto della tuba in stretta vicinanza del rinofaringe o ostruirne l’orifizio. L’ostruzione può anche essere parziale, consentendo solamente rapide aperture della tuba durante la deglutizione. In questi casi una pressione negativa endotimpanica rende possibile l’aspirazione di secrezioni infette dal rinofaringe all’orecchio medio.

Nei bambini, nei quali l’oms si manifesta più frequentemente, l’ostruzione tubarica si verifica più facilmente per una serie di fattori: a) la tuba è stenotica rispetto a quella dell’adulto a causa dell’abbondante componente linfatica che circonda l’orifizio faringeo b) la mucosa dell’orecchio medio e della tuba è più spessa e vascolarizzata c) le infezioni del primo tratto respiratorio sono molto più frequenti nell’infanzia. d) si verifica una maggiore frequenza di disfunzioni muscolari e) la tuba si trova in posizione più orizzontale (10 gradi) rispetto a quella dell’adulto (45 gradi) f) nel bambino la tuba è più corta (17-18 mm) rispetto a quella dell’adulto (35mm)

2)-Diatesi iperergico-allergica- Al concetto di diatesi nelle sue varie forme (allergica, linfatica, autoimmunologica, ecc.), è subentrato quello di disreattività immunologica (ipoiperergia). Tale orientamento è suffragato da alcune considerazioni di ordine statistico-clinico: a) in età pediatrica non vanno trascurate le allergie alimentari (in particolare quella al latte vaccino) per l’importanza che esse rivestono nel determinismo dell’otite media sieromucosa del bambino. E’ stata notato infatti come più del 70% dei bambini con O.S.M sia anche portatore di allergie respiratorie od alimentari. b)Altro fattore predisponente importante è rappresentato dall’allergia verso la betalattoglobulina, che si esprime sia a livello gastrointestinale che a quello respiratorio, con insorgenza, in quest’ultimo caso di quadri rinitici cronici ricorrenti e di asma bronchiale. c) Nel caso di otorree ribelli è emersa inoltre l’alta incidenza di allergie verso microbi o prodotti del loro metabolismo.

3)-Immaturità del sistema immunitario- L’immaturità del sistema immunitario dei primi anni di vita costituisce un fattore predisponente l’o.m.s di non trascurabile importanza.

Il periodo compreso tra i 3 e i 6-12 mesi di vita rappresenta un periodo di ipogammaglobulinemia fisiologica (le IgG trasmesse dalla madre offrono infatti una protezione passiva per i primi tre mesi).

Occorre tuttavia precisare che il neonato, in questo periodo, non è completamente suscettibile alle infezioni in quanto, malgrado la bassa concentrazione di IgG, possiede una risposta anticorporale. Vi possono essere casi però in cui il carico delle IgG materne è ridotto o il sistema immunocompetente del neonato tardi a maturare e quindi a sintetizzare le proprie IgG.

Come conseguenza, dal momento in cui gli anticorpi acquisiti materni cominciano a diminuire in numero, il neonato diviene suscettibile ad infezioni ricorrenti responsabili dell’insorgenza di otiti recidivanti: in tale stato di deficit anti corporale, i microorganismi più frequenti sono lo stafilococco, l’Haemophilus Influenzae e lo Streptococco Pneumoniae (da annoverare tra i principali agenti di otiti medie), mentre le infezioni virali e fungine sono rare poiché l’immunità cellulo-mediata è quasi sempre preservata. E’ importante sottolineare il fatto che tale periodo di immaturità immunologica, spesso viene a coincidere ad esposizione precoce del bambino ad ambienti diversi da quello familiare (come ad esempio una scuola materna sovraffollata) che costituisce un particolare momento di sollecitazione immunologica, stressante per gli organismi più delicati. Successivamente, dai 3 ai 10 anni d’età, il sistema immunitario del bambino si accosta sempre di più a quello dell’adulto venendo quindi ad acquisire maggiore importanza le reazioni allergiche.

4)-Malattia autoimmune ad espressione locale- L’o.m.s viene da alcuni considerata come una malattia autoimmune ad espressione locale. La predisposizione costituzionale, anche in questo caso, gioca un ruolo non trascurabile. E’ necessario ricordare che a tale proposito la positività per autoanticorpi compare in maggior misura nel sesso femminile e tende a divenire più frequente con il tempo, probabilmente a causa di un fisiologico deterioramento del sistema di sorveglianza immunitaria o per una situazione di deficit di linfociti T suppressor. E’ noto come la mucosa dell’orecchio medio sia corredata di un sistema di difesa immunitaria locale, svolto principalmente dalle IgA secretorie che combattono le infezioni della mucosa, e in minor misura dalle IgG, presenti in minor quantità ma ugualmente efficaci nell’azione di difesa contro infezioni batteriche. Il dato più interessante emerso da studi effettuati sul sistema immunitario di bambini affetti da o.m.s, è costituito dal fatto che le IgE rimangono invariate.

5)-Malattie dismetaboliche, infettive, respiratorie disendocrine e digerenti come fattori predisponenti- Malattie dismetaboliche come il diabete mellito e l’obesità possono ricoprire un ruolo importante nel bilancio di previsione della terapia medica e chirurgica otologica. Circa il ruolo rivestito dai fattori ormonali, sono state dimostrate regressioni spontanee alla pubertà di otorree recidivanti e ribelli alla terapia medica, come pure è ben nota l’azione antinfiammatoria e collagenosintetica del cortisone e del desossicorticosterone. Anche le malattie respiratorie possono svolgere un ruolo non trascurabile in questo ambito di patologia: dal 65% al 78% dei casi di o.m.s complica flogosi batteriche o virali delle vie aeree. Le malattie dell’apparato digerente nei bambini con o.m.s infine, sono spesso da porre in rapporto con l’ambiente e le condizioni socio-economiche dei bambini e sono importanti oltre che come sintomo di disturbi del sistema immunitario anche per le condizioni di eutrofia del bambino.

 Sintomatologia

La sintomatologia dell’otite media nel bambino è spesso abbastanza povera, specie nelle fasi iniziali e nelle forme a lenta evoluzione. E’ caratteristicamente rappresentata dalla triade clinica : dolori, acufeni, ipoacusia.

Il bambino apparirà facilmente irritabile e tenderà a ridurre l’alimentazione a causa del dolore provocato dalla suzione e dalla deglutizione; porterà inoltre frequentemente la mano nella zona dell’orecchio colpito da flogosi. L’otalgia si accompagna spesso alla sensazione soggettiva di orecchio pieno di liquido, che sembra spostarsi con i movimenti del capo.

La presenza di acufeni è incostante. Di volta in volta, in base alle caratteristiche e all’intensità, vengono descritti dai bambini come scricchiolii che compaiono durante la deglutizione, ronzii, rumori di macchina, scrosci d’acqua, ecc. L’ipoacusia, conseguente alla raccolta di secrezioni e all’edema della mucosa del cavo timpanico, è generalmente modesta, fluttuante, potendo presentare variazioni o transitorie remissioni nel tempo. A volte è presente il segno di Grunfelder, che consiste in una flessione dorsale dell’alluce del lato controlaterale all’orecchio malato, spontaneo o provocato dalla pressione digitale sulle regioni periauricolari, con il bambino in posizione supina a gambe accostate. Vi possono essere, associati a questo segno, vomito e nausea.

La sintomatologia si aggrava considerevolmente se il paziente si espone a variazioni di pressione atmosferica; possono comparire in questo caso anche disturbi vertiginosi e d una recrudescenza dell’otalgia.

Nel caso dell’otite catarrale cronica, l’ipoacusia insieme all’autofonia, può essere l’unico vero sintomo degno di rilievo. Caratteristico della sintomatologia catarrale cronica è l’alternarsi di fasi di remissione a fasi di riacutizzazione dei sintomi, che generalmente coincidono con la comparsa e l’aggravamento di processi infiammatori rinofaringei o nasosinusali: l’ipoacusia subisce in questi casi un progressivo aggravamento, e compaiono vertigini associate a intensa autofonia.

Terapia

La terapia medica è essenzialmente basata sui:

1) Cortisteroidi, somministrati per via nasale (aerosol) o per via generale

2) Mucolitici

3) Vasocostrittori nasali,sostituiti dopo pochi giorni da soluzioni antisettiche a base di sali d’argento come terapia di mantenimento

4) Antistaminici

Importante è rendere consapevoli i bambini che “tirare su” significa inviare secrezioni infette verso le tube; bisognerebbe insegnare loro a soffiare adeguatamente il naso, in maniera delicata ed efficace.